Gizlilik Talebi Var mı?
Hayır ise Ad Soyad
E-posta
Olayın Konusu
Çalışan Güvenliği
Hasta Güvenliği
Olay Tarihi
Olayın İçeriği
Olayın Gelişim Süreci
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
Durumu

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.